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Data di nascita:
Cellulare:
Email:
Tesserato FIPAV:
Persona da tutelare (Cognome, Nome):
La persona da tutelare corrisponde al/alla segnalante ?:
La persona da tutelare è minorenne ?:
Eventuali informazioni sulla persona da tutelare e contatti:
Conosce la persona responsabile del fatto ?:
Se SI indichi Cognome e Nome:
La persona responsabile è minorenne ?:
Come è venuto a conoscenza del fatto segnalato ?:
Altro (specificare):
Nel caso il fatto segnalato sia stato riferito, da chi ? (Cognome e Nome):
Si tratta di un singolo episodio ?:
Quando è avvenuto ?:
Luogo in cui è avvenuto (palestra, spogliatoio ecc.):
Città / Comune:
Già fatta segnalazione alla Giustizia Sportiva ?:
Già fatta segnalazione alla Giustizia Ordinaria ?:
Descrivere il fatto segnalato con maggiore esattezza possibile:
Eventuali ulteriori nominativi di persone a conoscenza del fatto segnalato:

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